PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

Pemeriksaan Subyektif

Perawatan yang tepat dimulai dengan diagnosis yang tepat. Diagnosis yang tepat memerlukan ilmu pengetahuan penyakit serta gejala-gejalanya, keterampilan untuk melakukan cara menguji yang tepat dan seni menyatakan impresi, fakta, dan pengalaman ke dalam pengertian. Pemeriksaan rutin harus dilakukan oleh dokter gigi untuk menghindari informasi yang tidak relevan dan mencegah kesalahan akibat kelalaian dalam pemeriksaan klinis. Rangkaian pemeriksaan harus dicatat dalam kartu pasien dan harus dijadikan sebagai petunjuk untuk melakukan kebiasaan diagnosis yang tepat (Grossman dkk, 1995).

Rangkaian diagnostik terdiri dari pemeriksaan subyektif, pemeriksaan obyektif, pemeriksaan penunjang, kemudian formulasi diagnosis (Bricker dkk., 1994). Pemeriksaan subyektif bertujuan untuk mengumpulkan sejumlah informasi yang berkaitan dengan data pribadi, riwayat medis, riwayat dental, dan keluhan utama pasien. Pada pemeriksaan subyektif dokter gigi harus menggali mengenai gejala yang diderita dan disampaikan pasien, hal ini dilakukan dengan melakukan pemeriksaan subyektif yang sistematis dan hati-hati disertai pertanyaan yang tajam dan terarah (Walton dan Torabinejad, 2008).

Pemeriksaan subyektif terdiri dari

1.     Keluhan utama

Keluhan utama (Chief Complaint) merupakan hal yang sangat penting dilakukan terlebih dahulu sebelum melakukan berbagai perawatan dental. Keluhan utama adalah catatan mengenai masalah yang membuat seorang pasien datang ke dokter gigi. Keluhan utama dicatat dalam rekam medis sesuai dengan bahasa yang diucapkan pasien. Saat dokter gigi mencatat dan mengidentifikasi keluhan utama pasien, sebaiknya dokter gigi secara aktif mengarahkan pasien untuk mendiskusikan segala aspek terkait penyakit yang diderita pasien, termasuk onset, durasi, gejala, dan berbagai faktor yang kemungkinan terkait dengan penyakitnya. Informasi mengenai keluhan utama sangat penting untuk menentukan diagnosis yang spesifik serta penyebabnya sehingga dapat dibuat rencana perawatan yang tepat untuk menangani keluhan utama pasien.

Terdapat dua tujuan penting yang saat mendiskusikan keluhan utama dengan pasien, yaitu:

-       Pasien merasa bahwa dokter gigi memahami masalah yang dialaminya sehingga terjadi hubungan pasien-dokter gigi yang baik.

-       Pencatatan keluhan utama pasien dilakukan untuk memastikan bahwa tidak ada informasi yang terabaikan terkait dengan keluhan utama pasien.

(Roberson dkk., 2006; Sherwood, 2010)

2.     Riwayat perjalanan penyakit

Riwayat perjalanan penyakit merupakan keterangan deskriptif gejala (symptoms) pasien yang lebih lengkap dan biasanya mencakup :

•       Waktu/tanggal awitan (onset/ mulai timbul/dirasakan) gejala

•       Lokasi (precise location)

•       Sifat, kegawatan/tingkat keparahan (severity), dan lama/periode awitan gejala

•       Ada tidaknya perburukan (eksaserbasi) dan perbaikan (remisi) kondisi

•       Efek dari terapi yang diberikan

•       Hubungan antara gejala lain jika ada, fungsi tubuh, atau aktivitas (misalnya aktivitas, makan).

•       Tingkat gangguan terhadap aktivitas sehari‐hari.

(Dipiro dkk, 2005)

Untuk mendapatkan riwayat penyakit ini (cedera), dokter gigi dapat mengajukan beberapa pertanyaan spesifik, seperti berikut:

-       Kapan dan bagaimana cedera terjadi? Tanggal dan waktu kecelakaan harus dicatat. catatan juga harus mencakup bagaimana cedera terjadi.

-       Apakah pasien mempunyai penyakit lain di mulut atau gigi di masa lalu?

-       Masalah apa yang sedang dimiliki sekarang dengan gigi? Nyeri, mobilitas, dan gangguan oklusal adalah gejala umum.

3.     Riwayat kesehatan oral/dental

Riwayat dental merupakan ringkasan dari penyakit dental yang pernah diderita. Riwayat ini memberi informasi yang sangat berharga mengenai sikap pasien terhadap kesehatan gigi, pemeliharaan, serta perawatannya. Informasi demikian tidak hanya berperan penting dalam penegakan diagnosis, melainkan berperan pula pada rencana perawatan. Pertanyaan yang diajukan hendaknya menanyakan informasi mengenai tanda dan gejala baik kini maupun di masa lalu. Riwayat dental ini merupakan langkah awal teramat penting dalam menentukan diagnosis yang spesifik. Informasi dalam riwayat dental mengungkapkan pula penyakit-penyakit gigi yang pernah dialami pasien di masa lalu serta petunjuk mengenai masalah psikologis yang mungkin ada dan menerangkan sejumlah temuan klinis yang tidak jelas. Contohnya, akar yang pendek dan asimptomatik atau resorpsi akar mungkin disebabkan oleh perawatan ortodonsia. Nyeri dapat timbul pada gigi yang baru saja direstorasi atau setelah perawatan periodontium yang luas. Informasi ini tidak hanya mengidentifikasikan sumber keluhan pasien, melainkan juga membantu dalam memilih tes atau cara perawatannya (Walton dan Torabinejad, 2008).

4.     Riwayat kesehatan keluarga

Riwayat Keluarga: Tentukan usia, kesehatan, atau penyebab kematian orangtua, saudara kandung, dan anak (“Adakah anggota keluarga Anda yang memiliki penyakit serupa?”). Riwayat keluarga bisa berhubungan dengan diagnosis, dan sering membantu kita memahami mengapa gejala tertentu berkaitan secara signifikan dengan emosi pasien (Davey, 2006).

Riwayat keluarga mempunyai beberapa kegunaan. Pertama, pada kelainan gen tunggal dan langka, riwayat positif adanya keluarga dengan kelainan serupa atau riwayat konsanguinitas (hubungan lewat darah) dapat memberikan implikasi diagnostik yang penting. Yang kedua, pada penyakit dengan etiologi yang bersifat multifaktorial dan memiliki agregasi keluarga terdapat kemungkinan untuk mengenali pasien yang beresiko menderita penyakit tersebut dan melakukan intervensi sebelum timbulnya manifestasi yang nyata. Sebagai contoh, pertambahan berat badan berlebih yang baru saja dialami merupakan perkembangan yang mengancam pada seorang perempuan dengan riwayat penyakit diabetes dalam keluarga dibandingkan dengan individu tanpa riwayat penyakit tersebut dalam keluarga. Dalam situasi tertentu, riwayat keluarga mempunyai implikasi penting bagi ilmu kedokteran pencegahan. Apabila suatu diagnosis mengarah pada kelainan herediter yang diketahui sebagai faktor predisposisi terjadinya kanker ditegakkan, dokter gigi mempunyai kewajiban untuk mengikuti kemungkinan ini dengan seksana dalam diri pasien, untuk mengamati keluarga pasien dan untuk memberikan penyuluhan kepada mereka tentang perlunya pemeriksaan follow-up jangka panjang (Isselbacher dkk., 1999).

5.     Riwayat kehidupan pribadi/sosial

Data sosial dan riwayat pribadi pasien merupakan suatu data yang menjelaskan mengenai gambaran subjektif mengenai pekerjaan pasien, status pernikahan, serta menerangkan kebiasaan dan gaya hidup yang biasa dilakukan oleh pasien. Data kehidupan sosial pasien dapat membantu seorang dokter gigi untuk mengetahui kemungkinan adanya hubungan antara faktor kehidupan sosial dengan riwayat sakit yang dikeluhkan oleh pasien saat kini.

6.     Riwayat kesehatan umum

Riwayat kesehatan umum pasien merupakan satu hal yang sangat penting dalam pemeriksaan subjektif. Hal-hal yang perlu dicatat pada riwayat kesehatan umum pasien yaitu penyakit sistemik yang diderita, pernah diderita, pengobatan yang pernah dilakukan dan sedang dilakukan, alergi, kehamilan, pendarahan, dan status emosionalnya (Walton dan Torabinejad, 2008). Riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan juga perlu diperhatikan, hal ini berguna untuk menentukan alternatif pemberian obat ataupun tindakan lain.

Riwayat kesehatan umum penting diketahui untuk mencari kemungkinan hubungan antara sakit yang pernah dialami dengan kelainan gigi dan mulutnya. Mengidentifikasi riwayat kesehatan umum dapat berguna untuk:

-       Mengetahui penyakit medik itu sendiri

-       Menjadi faktor predisposisi masalah kondisi oral seperti gangguan hematological

-       Menyebabkan masalah oral seperti sindrom

-       Mempengaruhi perawatan dalam rencana perawatan.

(Redelmeir dan Donald, 2001)

7.     Peninjauan sistem tubuh (Review of Systems)

Review of systems (ROS) merupakan bagian dari riwayat kesehatan umum pasien yang mencakup penyakit atau kelainan pasien pada tiap sistem tubuh mayor. Melalui ROS pada riwayat kesehatan umum dan pemeriksaan klinis/obyektif, dokter gigi dapat mengklasifikasikan status kesehatan pasien yang berhubungan dengan perawatan gigi yang dapat dilakukan kepada pasien. Penyakit atau riwayat penyakit tertentu (kelainan jantung, diabetes mellitus, neoplasma, penyakit yang dialami sewaktu kecil dan menyebabkan demam) dan opname pasien terutama menjadi perhatian dan berkaitan dengan perawatan gigi yang dapat dilakukan. Melalui peninjauan sistem tubuh secara terpisah, dokter gigi dapat berkonsentrasi terhadap tanda dan gejala penyakit pada sistem tubuh tertentu ROS meliputi: kardiovaskuler, respirasi, saraf pusat, gastrointestinal, genitourinary, muskuloskeletal, endokrin, integumentum, serta telinga dan mata (Bricker dkk., 1994).

DAFTAR PUSTAKA

Bricker, S. L., Langlais, R. P., Miller, C. S., 1994, Oral Diagnosis, Oral Medicine, and Treatment Planning 2nd ed, A Waverly Company.

Davey P, 2006, At a Glance Medicine, Penerbit Erlangga, Jakarta.

Dipiro, J. T., Wells., B. G., Schwinghammer, T. L.,  Dipiro,  C. V., 2005, Pharmacotherapy  Handbook,  The  McGraw-Hill Companies, USA.

Grosssman, L.I., 1995, Ilmu Endodontik dalam Praktek Ed:11, Alih Bahasa: Rafiah Abyono. Jakarta: EGC.

Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, Asdie AH(Ed), 1999, Harrison: Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam, EGC, Jakarta.

Redelmeier,  Donald A., 2001, Problems for clinical judgement: 2. Obtaining a reliable past medical history, CMAJ, 164(6): 809-813.

Roberson, T., Heymann H.O., Edward, J. S. Jr, 2006, Sturdevant’s Art and Science of Operative Dentistry Fifth Edition, Mosby Elsevier, Missouri.

Sherwood, I. A., 2010, Essentials of Operative Dentistry, Jaypee Brothers Medical Publisher, New Delhi.

Walton, R.E. dan Torabinejad M., 1998, Prinsip dan Praktik Ilmu Endodonsi Ed:3, Alih Bahasa Narlan Sumawinata dkk., “Principle and Practice of Endodontics”, Jakarata : EGC