KURETASE

I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Penyakit periodontal adalah keadaan patologis pada jaringan pendukung gigi. yang disebabkan oleh bakteri plak. Akumulasi bakteri plak pada gingiva menyebabkan reaksi inflamasi sehingga terjadi kerusakan ligamen periodontal dan tulang alveolar sehingga terbentuk poket maupun resesi (Newman dkk., 2012).

Poket periodontal ialah keadaan patologis yang ditandai dengan pemanjangan sulkus gingiva ke arah apikal. Poket periodontal terjadi karena perlekatan bakteri gram positif pada supragingiva permukaan gigi dan menjalar ke dalam sulkus gingiva (Reddy, 2008). Pada poket periodontal, serat kolagen mengalami kerusakan dan terjadi infiltrasi sel-sel inflamasi pada daerah sulkus gingiva (Saygun dkk, 2011).

Perawatan penyakit periodontal dapat dilakukan dengan terapi bedah dan non-bedah. Perawatan ini bertujuan untuk menghilangkan inflamasi, serta mengembalikan bentuk dan fungsi jaringan agar kembali normal. Terapi periodontal non-bedah mampu menghilangkan tanda dan gejala penyakit periodontal ringan. Terapi bedah dapat memperbaiki kerusakan atau memperbaiki variasi anatomi jaringan periodontal yang sering dijumpai (Rose dkk., 2000). Salah satu terapi bedah yang dapat dilakukan untuk perawatan poket periodontal ialah kuretase. Kuretase dilakukan dengan teknik pengerukan dinding gingiva dari poket periodontal untuk menghilangkan jaringan granulasi yang mengalami inflamasi kronis (Bathla, 2011), sehingga memicu jaringan ikat untuk kembali melekat pada permukaan akar gigi, bersamaan dengan pembentukan kembali sementum dan tulang.

B. Permasalahan

Seorang pasien pria berusia 43 tahun datang ke klinik periodonsia RSGM prof. Soedomo untuk memeriksakan dan merawat gusi di sebelah  pipi gigi geraham kanan atas. Pasien merasakan gusi tersebut sering berdarah ketika disedot dan sakit jika terselip makanan sejak beberapa tahun terakhir. Pasien memiliki riwayat hipertensi terkontrol, namun tidak memiliki alergi terhadap obat dan makanan. Pemeriksaan klinis menunjukkan gingiva bukal gigi 16 berwarna kemerahan dengan poket 8 mm. OHI 2,16; PI 30%; GI 0,42.

C. Tujuan Perawatan

Tujuan perawatan yang dilakukan adalah untuk :

1. Menghilangkan jaringan granulasi pada gigi dan poket sehingga diharapkan terjadi perlekatan kembali antara jaringan lunak dengan gigi.

2. Berkurangnya kedalaman poket periodontal.

3. Menghentikan terjadinya kerusakan jaringan periodontal lebih lanjut.

 

II. TINJAUAN PUSTAKA

A. Jaringan Periodontal

Jaringan periodontal yang sehat akan mendukung  gigi dalam menjalankan fungsinya. Jaringan periodontal terbagi menjadi 4 komponen utama yaitu: gingiva, ligament periodontal, tulang alveolar, dan sementum. Empat komponen utama tersebut memiliki fungsi yang saling berkaitan dan membentuk sebuah kesatuan (Bartold dkk., 2000). 

Gingiva sehat secara umum dapat digambarkan berdasarkan warna yaitu merah muda (pink coral), beradaptasi baik dengan gigi, memiliki permukaan yang ber-stippling (seperti tekstur kulit jeruk), serta berikatan kuat dengan prosesus alveolaris dan struktur akar gigi. Sulkus gigiva pada gingiva sehat bervariasi dengan kedalaman antara 1 mm sampai 3 mm dan tidak ada tanda perdarahan saat probing (Rose dkk., 2000).

Ligamen periodontal merupakan struktur unik yang ditemukan di antara gigi dan tulang alveolar. Salah satu fungsi penting dari ligamen periodontal ialah untuk menyediakan persarafan disertai dengan reseptor yang digunakan untuk tekanan oklusal, yang memberikan respon gigi terhadap mastikasi dan trauma. Maka dari itu ligamen periodontal berfungsi sebagai suspensi bagi gigi pada soket alveolar yang medistribusikan tekanan mekanis yang diterima. Serta memberikan peran penting terhadap homeostatis gigi, tulang alveolar, dan organ lain pada kavitas oral. Pada peradangan periodontium, ligamen periodontal mengalami resesi ke arah apikal yang dipengaruhi oleh bone loss sehingga menyebabkan gigi goyah pada soket. Gigi goyah dapat menyebabkan kehilangan kemampuan untuk menerima tekanan oklusi dari gigi antagonis (Serhan dkk., 2010).

B. Penyakit Periodontal

Klasifikasi penyakit periodontal menurut American Dental Association/American Academy of Periodontology (1986):

- Tipe I: Gingivitis

Tidak ada kehilangan perlekatan, perdarahan saat probing mungkin terjadi.

- Tipe II: Periodontitis ringan

Kedalaman poket atau kehilangan perlekatan 3-4 mm, perdarahan saat probing mungkin terjadi, resesi gingiva pada area tertentu, keterlibatan furkasi derajat I.

- Tipe III: Periodontitis sedang

Kedalaman poket atau kehilangan perlekatan 4-6 mm, perdarahan saat probing, keterlibatan furkasio derajat I atau II, mobilitas kelas I.

- Tipe IV: Periodontitis berat

Kedalaman poket atau kehilangan perlekatan >6 mm, perdarahan saat probing, keterlibatan furkasio derajat II atau III, mobilitas kelas II atau III

- Tipe V: Periodontitis refraktori dan juvenile

Refraktori: Periodontitis tidak merespon terapi konvensional atau segera kambuh setelah perawatan.

Juvenile: Bentuk juvenile pada periodontitis.

Klasifikasi periodontitis menurut America Academy of Periodontology (1999):

- Chronic periodontitis

• Localized: <30% jaringan periodontal yang terlibat

• Generalized: >30% jaringan periodontal yang terlibat

o Ringan: 1-2 mm clinical attachment loss

o Sedang: 3-4 mm clinical attachment loss

o Berat: >5 clinical attachment loss

- Aggresive periodontitis

• Localized: proximal attachment loss pada setidaknya 2 gigi, salah satu gigi adalah gigi molar pertama

• Generalized: proximal attachment losspada setidaknya 3 gigi selain gigi molar pertama dan insisivus

- Periodontitis sebagai manifestasi penyakit sistemik

• Hematologik: Acquired neutropenia, leukimia

• Genetik: Familial dan cyclic neutropenia, Down syndrome, sindrom defisiensi adhesi leukosit, Papillon-Lefevre syndrome, Chediak-Higashi syndrome, Histiocytosis syndrome, penyakit penyimpanan glikogen, Agranulositosis infantil, Cohen syndrome, Ehlers-Danlos syndrome (tipe IV dan VIII AD), Hipofosfatasia

(Newman dkk., 2012).

Definisi Periodontitis : 

Periodontitis ialah  penyakit yang ditandai dengan penghancuran jaringan ikat (ligamen periodontal) dan struktur alveolar (Dyke dan Winkelhoff, 2013) atau yang biasa disebut dengan attachment loss (Hodges, 1998). Peradangan pada gingiva merupakan penampakan klinis yang biasanya menyertai periodontitis. Hilangnya perlekatan dapat dbuktikan dengan migrasi junctional ephitelium ke arah apikal, yang dapat menyebabkan poket periodontal (dan/atau resesi gingiva) yang bertepatan dengan adanya migrasi ke apikal. Periodontitis biasanya didahului dengan adanya gingivitis, namun tidak semua gingivitis berkelanjutan menjadi periodontitis (Hodges, 1998). Periodontitis  merupakan hasil dari respon host kepada mikroba yang terdapat pada plak (Hodges, 1998; Serhan dkk., 2010).

Peradangan pada jaringan yang menyelimuti gigi dan akar gigi. Secara umum periodontitis terbagi atas 2 jenis yaitu marginal periodontitis dan apikal periodontitis. Periodontitis marginalis berkembang dari gingivitis yang tidak dirawat, sedangkan periodontitis apikalis adalah peradangan yang terjadi di sekitar apeks gigi yang biasanya merupakan kelanjutan dari infeksi atau peradangan pada pulpa. Faktor resiko yang mendampingi proses inflamasi dapat berupa genetik atau lingkungan (Serhan dkk., 2010).

C. Kuretase

Kuretase merupakan teknik pengerukan dinding gingiva dari poket periodontal untuk menghilangkan jaringan granulasi yang mengalami inflamasi kronis. Kuretase dapat dibedakan menjadi kuretase gingiva dan kuretase subgingiva. Kuretase gingiva merupakan penghilangan jaringan terinflamasi pada lateral dinding poket, sedangkan kuretase subgingiva merupakan prosedur pengerukan yang dilakukan dari apikal perlekatan epitel ke bawah mengarah ke krista tulang.

 

Indikasi kuretase:

- Poket kedalaman dangkal dengan jaringan gingiva yang ketebalannya adekuat.

- Poket supraboni yang tidak meluas ke mucogingival junction

- Dapat dilakukan untuk membuat perlekatan baru pada poket periodontal  tipe infraboni dengan kedalaman sedang pada area yang mudah diakses

- Dapat dilakukan sebagai prosedur non-definitif untuk mengurangi inflamasi yang jika penghilangan poket dilakukan dengan metode lain atau teknik bedah yang lebih agresif dikontraindikasikan pada pasien dengan kondisi tertentu seperti usia, kondisi sistemik, ataupun masalah psikologis

- Dapat dilakukan pada kunjungan recall sebagai metode perawatan maintenance pada area yang mengalami inflamasi atau kedalaman poket rekuren, terutama jika bedah untuk mengurangi poket sebelumnya sudah dilakukan

(Bathla, 2011; Newman dkk., 2012)

Kontraindikasi kuretase:

- Adanya infeksi akut seperti necrotizing ulcerative gingivitis (NUG)

- Pembesaran fibrous pada gingiva seperti hiperplasia karena phenytoin

- Perluasan dasar poket ke apikal mucogingival junction

Pasien dengan kondisi sistemik tertentu, manfaat dibandingkan resiko dari prosedur bedah dipertimbangkan secara hati-hati sebelum prosedur dilakukan kepada pasien

Perawatan yang dilakukan pada kuretase yaitu sebagai berikut : 

I. Initial Therapy : 1) DHE; 2) Scaling

a. Pengukuran oral hygiene index, gingival index, plaque index.

b. Scaling

c. Polishing

II. Evaluation Initial Therapy

Kontrol Scaling

III. Kuretase Tertutup

Kuretase tertutup adalah proses eliminasi epitel poket dan jaringan subepitel yang tidak sehat tanpa menggunakan flap 

Tahapan kuretase tertutup menurut Rateitschak, dkk. 2004 adalah sebagai berikut:

1. Anestesi

Injeksi larutan anestesi dilakukan pada daerah vestibulum bukal dan palatal. Untuk mencegah terjadinya perdarahan yang berlebihan, anestesi infiltrasi langsung pada masing-masing papilla interdental yang akan dikuretase.

 

2. Debridemen permukaan akar-memasukkan hoe scaler

Dengan menggunakan tekanan ringan, instrumen dimasukkan ke dalam poket hingga terdapat hambatan. Ketika batang instrumen sejajar dengan aksis panjang gigi, ujung kerja instrumen diposisikan 90o terhadap permukaan akar. Hoe digunakan dengan gerakan menarik dari arah apikal ke koronal sambil mengaplikasikan tekanan kea rah lateral pada gigi.

 

3. Root planning

Kuret dimasukkan ke dalam poket hingga terjadi hambatan. Gerakan dilakukan dengan memberikan tekanan pada permukaan akar. Kuret akan menghilangkan plak dan kalkulus tambahan, dan menghaluskan permukaan akar. Untuk menghilangkan sisa-sisa kotoran pada daerah subgingiva dan untuk menghilangkan sementum yang mengandung endotoksin, tepi tajam kuret diposisikan 80o terhadap permukaan akar. Untuk penghalusan, tepi tajam kuret diposisikan 50 o -60o terhadap permukaan akar. 

  

4. Pengecekan permukaan

Setelah dilakukan root planing, permukaan harus dicek menggunakan eksplorer tajam untuk mengetahui apakah masih terdapat deposit maupun permukaan akar yang kasar.

 

5. Kuretase jaringan lunak

Ketika akan melakukan penghilangan epitel poket dan jaringan subepitel yang tidak sehat, baisanya dibutuhkan tekanan ringan jari pada permukaan gingiva terhadap kuret yang ada di dalam poket. Gaya yang berkebihan harus dihindari agar jaringan tidak sobek pada saat prosedur perawatan. Pada saat kuretase gingiva, sisi kerja kuret diarahkan langsung ke dinding poket. Meskipun jaringan granulasi dan epitel poket sudah berhasil dikeluarkan, tetapi tidak ada cara untuk menentukan secara klinis apakah semua jaringan yang tidak sehat telah dihilangkan. Oleh karena itu, signifikansi dari prosedur kuretase tertutup untuk penyembuhan poket periodontal dipertanyakan.

 

6. Irigasi poket-adaptasi jaringan lunak

Pada prosedur kuretase jaringan lunak, area harus dicuci berulang kali dengan larutan Ringer’s, hydrogen peroksida atau larutan CHX. Setelah kuretase selesai poket harus dicuci secara menyeluruh. Jaringan gingiva yang telah dikuretase harus diadaptasikan menggunakan penjahitan atau periodontal dressing. Hal tersebut dapat menjaga jendalan darah antara gigi dan jaringan lunak minimal.

 

IV. Perawatan pasca operasi

Pasien perlu diberi informasi yang lengkap tentang cara-cara perawatan pasca operasi, antara lain (Eley dan Manson, 2004): 

1. Hindari makan atau minum selama 1 jam

2. Jangan minum minuman panas atau alkohol selama 24 jam dan jangan berkumur-kumur satu hari setelah operasi.

3. Jangan makan makanan yang keras, kasar atau lengket dan kunyahlah makanan dengan sisi yang tidak dioperasi

4. Minumlah analgesik bila merasa sakit setelah efek nestesi hilang. Aspirin merupakan kontraindikasi selama 24 jam.

5. Gunakan larutan kumur salin hangat setelah satu hari. Gunakan larutan kumur klorheksidin di pagi hari dan malam hari bila anda tidak dapat melakukan kontrol plak secara mekanis. Larutan ini dapat langsung digunakan pada hari pertama setelah operasi asalkan tidak dikumurkan terlalu kuat di dalam mulut. Teh, kopi, dan rokok harus dihindari bila menggunakan larutan kumur klorheksidin untuk mengurangi stain

6. Bila terjadi perdarahan, tekanlah dressing selama 15 menit dengan menggunakan sapu tangan bersih yang sudah dipanaskan; jangan berkumur, hubungi dokter bila perdarahan tidak juga berhenti

7. Sikat gigi pada bagian mulut yang tidak dioperasi saja.

8. Bila tahap pascaoperasi tidak menimbulkan gangguan namun sakit dan bengkak timbul 2-3 hari kemudian, segeralah hubungi dokter.

Antibiotik pascaoperasi sebaiknya hanya digunakan untuk kasus tertentu saja misalnya untuk penderita diabetes dan penderita cacat. Dressing biasanya dibuka setelah satu minggu. Setelah semua kotoran sudah dibersihkan dan luka diirigasi dengan air hangat. Bila luka masih belum terepitelisasi dengan baik dan masih rentan, pasanglah dressing yang baru selama 1 minggu kemudian.

Setelah dressing dibuka, dapat diberikan instruksi perawatan selanjutnya. Larutan kumur klorheksidin dapat tetap digunakan setiap pagi dan malam hari selama 1 minggu, pemakaian yang berkepanjangan dapat menimbulkan stain yang sulit dibersihkan. Pasien harus diberi dorongan untuk segera menyikat giginya dengan sikat lembut dan air hangat. Pada tahap ini digunakan teknik roll atau Charter. Teknik Bass dan pembersih interdental sebaiknya baru digunakan setelah 1 minggu kemudian. Pasien dapat diinstruksikan untuk menghindari makanan dingin dan keras. 

Setelah 2 minggu, luka dapat diperiksa dan gigi dibersihkan. Kebersihan mulut penderita harus diperiksa ulang sampai semuanya memuaskan dan pemulihan sempurna, baru kemudian dijadwalkan pengontrolan ulang dengan interval 3-6 bulan.