ENLARGEMENT GINGIVA

BAB I

PENDAHULUAN

Jaringan periodontal adalah jaringan yang terdapat di sekitar gigi tempat gigi tertanam

dan membentuk lengkungan rahang dengan baik (Depkes RI, 1999). Jaringan periodontal

merupakan sistem fungsional jaringan yang mengelilingi gigi dan melekatkan pada tulang

rahang, dengan demikian dapat mendukung gigi sehingga tidak terlepas dari socketnya.

Gingiva merupakan bagian dari jaringan periodontal yang paling luar. Gingiva seringkali

dipakai sebagai indikator bila jaringan periodontal terkena penyakit, hal ini disebabkan karena

kebanyakan penyakit periodontal dimulai dari gingiva, kadang-kadang gingiva juga dapat

menggambarkan keadaan tulang alveolar yang berada dibawahnya. Gingiva merupakan bagian

dari membran mukosa mulut tipe mastikasi yang melekat pada tulang alveolar serta menutupi

dan mengelilingi leher gigi, pada permukaan rongga mulut, gingiva meluas dari puncak marginal

gingiva sampai ke mukogingival junction. Mukogingival junction ini merupakan batas antara

gingiva dan mukosa mulut lainnya. Mukosa mulut dapat dibedakan dengan mudah dari gingiva,

karena warnanya merah gelap, dan permukaannya licin atau halus mengkilat. Hal ini dijumpai

pada permukaan vestibular mandibula. Pada permukaan oral maxila,mukogingival junction tidak

dijumpai sama sekali, karena gingiva berbatasan dengan membrane mukosa mulut yang

menutupi palatum durum, yang tipenya sama dengan gingival. Gingival mengelilingi gigi dan

meluas sampai ke ruang interdental. Antara permukaan oral dan vestibular, gingiva akan

berhubungan satu sama lainnya melalui gingiva yang berada di ruang interdental ini (Itjiningsih,

1995).

Ciri-ciri gingiva sehat yaitu:

1) gusi berwarna merah muda.

2) interdental papil mengisi ruang interproksimal sampai titik kontak gigi & sudutnya runcing.

3) bagian tepi gingiva tipis dan tidak bengkak.

4) permukaan gingiva tidak rata tapi stippled.

5) gingiva lekat sekali pada gigi dan procesus alveolaris.

6) sulkus gingiva tidak dalam <= 2 mm, jika lebih dari 2 mm disebut poket.

7) tidak ada eksudat dan tidak mudah berdarah.

8) konsistensi kenyal.

Gingivitis adalah peradangan pada gingiva yang disebabkan bakteri dengan tanda-tanda klinis perubahan warna lebih merah dari normal, gingiva bengkak dan berdarah pada tekanan ringan. Penderita biasanya tidak merasa sakit pada gingiva. Gingivitis bersifat reversible yaitu jaringan Gingiva dapat kembali normal apabila dilakukan pembersihan plak dengan sikat gigi secara teratur (Nield, 2003).
Gingivitis merupakan tahap awal dari penyakit periodontal, gingivitis biasanya disertai dengan tanda-tanda sebagai berikut :

1. Gingiva biasanya berwarna merah muda menjadi merah tua sampai ungu karena adanya vasodilatasi pembuluh darah sehingga terjadi suplay darah berlebihan pada jaringan yang meradang.
   
2. Bila menggosok gigi biasanya pada bulu sikat ada noda darah oleh karena adanya perdarahan pada gingiva di sekitar gigi.
   
3. Terjadinya perubahan bentuk gingiva karena adanya pembengkakan.
   
4. Timbulnya bau nafas yang tidak enak.
   
5. Pada peradangan gingiva yang lebih parah tampak adanya nanah di sekitar gigi dan
   gingival
   (Be Kien Nio, 1987)
   

Faktor-faktor etiologi penyakit gingiva dapat diklasifikasikan dengan berbagai cara,
berdasarkan keberadaannya, faktor-faktor tersebut dapat di klasifikasikan atas : 1. Faktor internal
Faktor internal yang bertanggung jawab atas terjadinya penyakit gingiva

• Lapisan karang gigi dan noda atau zat-zat pada gigi
  
• Bahan makanan yang terkumpul pada pinggiran gingiva tidak dibersihkan oleh air
  liur dan tidak dikeluarkan oleh sikat.
  
• Gigi berjejal secara abnormal sehingga makanan yang tertinggal tidak teridentifikasi,
  kadang-kadang terbentuk ruangan dikarenakan pembuangan gigi.
  
• Kebiasaan seperti menempatkan peniti, kancing, buah pinang dan kawat dalam mulut.
  

Bahan ini melukai gusi dan menyebabkan infeksi.

(Sriyono, 2005)

2. Faktor eksternal
Makanan yang salah dan malnutrisi. Pada umumnya seseorang yang kurang gizi
memiliki kelemahan, gejala yang tidak diharap tersebut dikarenakan factor sosial ekonomi yang berperan sangat penting.Faktor-faktor yang berperan adalah latar belakang pendidikan, pendapatan dan budaya. Golongan masyarakat berpendapatan rendah tidak biasa melakukan pemeriksaan kesehatan yang bersifat umum. Diet dengan hanya makan sayuran tanpa unsur serat di dalamnya juga biasa menjadi faktor penambah (Sriyono, 2005).
Plak berakumulasi dalam jumlah sangat besar di regio interdental yang terlindung, inflamasi gingiva cenderung dimulai pada daerah papilla interdental dan menyebar dari daerah ini ke sekitar leher gigi. Pada lesi awal perubahan terlihat pertama kali di sekitar pembuluh darah gingiva yang kecil, di sebelah apikal dari epithelium fungsional khusus yang merupakan perantara hubungan antara gingiva dan gigi yang terletak pada dasar leher gingiva), tidak terlihat adanya tanda-tanda klinis dari perubahan jaringan pada tahap ini. Bila deposit plak masih ada perubahan inflamasi tahap awal akan berlanjut disertai dengan meningkatnya aliran cairan gingiva (Manson dan Eley, 1993)
Pada tahap ini tanda-tanda klinis dari inflamasi makin jelas terlihat. Papilla interdental menjadi sedikit lebih merah dan bengkak serta mudah berdarah pada sondase, dalam waktu dua sampai seminggu akan terbentuk gingivitis yang lebih parah. Gingiva sekarang berwarna merah, bengkak dan mudah berdarah (Manson dan Eley, 1993).
Pembesaran Gingiva (gusi), juga dikenal sebagai hiperplasia gingiva atau hipertrofi, didefinisikan sebagai pertumbuhan berlebih yang abnormal pada jaringan gingiva. Ada beberapa penyebab pembesaran gingiva dan dapat dikelompokkan ke dalam empat kategori, yaitu:

1. Pembesaran Gingiva karena Inflamasi
Pembesaran gingiva dapat diamati secara lokal atau sistemik dan merupakan respons peradangan yang biasanya terjadi ketika plak menumpuk pada gigi. Dalam kebanyakan kasus, pasien tidak mencapai kebersihan mulut yang efektif. Gingiva yang terpengaruh oleh kondisi ini biasanya akan menjadi lembut, merah, dan mudah berdarah. Untungnya, kondisi

ini biasanya sembuh dengan menjaga kebersihan mulut untuk menghilangkan plak dan iritasi pada gigi.

2. Pembesaran gingiva yang disebabkan oleh obat
   Pasien yang mengonsumsi obat tertentu dapat menyebabkan pembesaran gingiva. Berbeda dengan pembesaran gingiva karena inflamasi, jaringan gusi yang dalam hal ini biasanya tidak lembut, merah muda pucat, dan tidak mudah berdarah. Dalam kasus yang parah, gingiva sepenuhnya dapat menutupi mahkota gigi sehingga menyebabkan penyakit periodontal serta masalah dengan erupsi dan keselarasan. Drug-induced yang menyebabkan pembesaran gingiva dapat diatasi baik sebagian atau seluruhnya jika pengobatan dihentikan. Jika obat tidak dapat dihentikan, operasi pengangkatan gingiva berlebih (gingivektomi) dapat dilakukan tetapi kondisi kemungkinan akan terulang kembali. Karena kondisi ini agak tergantung pada tingkat akumulasi plak pada gigi, langkah-langkah kebersihan mulut dapat mengurangi beratnya penyakit.
   
3. Hereditary gingival fibromatosis
   Ini adalah suatu kondisi herediter langka yang biasanya berkembang selama masa kanak-kanak, meskipun beberapa kasus tidak mungkin menjadi nyata sampai dewasa. Gigi dapat menjadi tertutup oleh pertumbuhan berlebih gingiva. Operasi pengangkatan gingiva berlebihan seringkali diperlukan untuk menghindari impaksi dan perpindahan gigi. Bedah berulang mungkin diperlukan karena sifat berulang dari kondisi ini.
   
4. Pembesaran gingiva karena penyebab sistemik
   Ada beberapa kondisi sistemik banyak yang dapat menyebabkan pembesaran gingiva seperti kehamilan, ketidakseimbangan hormon, dan leukemia. Contoh pembesaran gingiva berhubungan dengan kehamilan, juga dikenal sebagai tumor kehamilan atau granuloma piogenik. Pembesaran gingiva terkait dengan kondisi sistemik biasanya sembuh jika penyebabnya dengan tepat dikelola atau dalam kasus kehamilan, persalinan anak. Seperti dalam kasus drug-induced pembesaran gingiva, langkah-langkah kebersihan mulut dapat mengurangi risiko keseluruhan terjadinya pembesaran gingiva.
   

I.1. Skenario Kasus
Seorang pasien wanita, status bersuami, kondisi umum sehat, datang ke klinik dengan keluhan pada gusi terdapat benjolan dan peradangan di daerah antar gigi, pada pemeriksaan intraoral ditemukan adanya peradangan di daerah papilla interdental dengan pertumbuhan jaringan ada benjolan. Ro foto tidak ada kelainan pada tulang pendukung gigi.
I.2. Rumusan Masalah

1. Apa diagnosis penyakit dari kasus ?
   
2. Apa premis premis yang mengindikasikan diagnosis penyakit dari kasus ?
   

A. Analisis Kasus

1. Pemeriksaan Subjektif (Anamnesa)

Chief Complaint
Present Illnes
Past Medical History Past Dental History Family History Social History

: Pasien mengeluhakan benjolan pada gusi dan peradangan pada daerah antar gigi
: -
: Kondisi umum pasien sehat, tidak mengidap penyakit sistemik :-
:-
:-

2. Pemeriksaan Objektif
- Pemeriksaan umum
- Vital Sign
- Pmeriksaan khusus

: Normal

d.1a -
d.1b -

Pemeriksaan ekstraoral Tidak terdapat kelainan
Pemeriksaan intraoral
Peradangan pada daerah papilla interdental dengan pertumbuhan jaringan ada benjolan

Pemeriksaan pendukung
- Tidak terdapat kelainan pada tulang pendukung gigi

BAB II PEMBAHASAN

B. Penentuan Diagnosis
Pada kasus ini terdapat suatu kondisi yang abnormal pada gusi pasien, yaitu berupa benjolan dan peradangan pada area papilla interdental. Untuk menentukan diagnosis penyakit atau kelainan yang diderita pasien maka akan digunakan langkah-langkah seperti dibawah ini:
a. Langkah 1: Klasifikasi abnormalitas
Peradangan berserta benjolan pada papilla interdental

2. Langkah 2: Tentukan ciri-ciri sekunder
   
   •  Peradangan dan benjolan pada papilla interdental
     
   •  Tidak terdapat kelainan pada tulang pendukung giginya
     
3. Langkah 3: Daftar etiologi/penyebab manifestasi primer
   
   •  Inflamasi
     
   •  Drug Induced
     
   •  Herediter
     
   •  Faktor sistemik:
     o Kehamilan o Leukemia
     

d. Langkah 4: Eliminasi daftar etiologi yang tidak mungkin

• Drug Induced
  
• Herediter
  
• Faktor sistemik:
  o hormonal
  o leukemia
  

Etiologi yang mungkin:
• Inflamasi
e. Langkah 5: Diagnosis Banding
• Gingival enlargement • Gingivitis

f. Langkah 6: Diagnosis Kerja
• Gingival enlargement 

C. Enlargement Gingiva
a. Definisi Enlargement Gingiva
Enlargement Gingiva adalah pertumbuhan gingival yang berlebihan yang disebabkan oleh pertambahan besar sel-sel yang dikandungnya (hipertrofi), atau pertambahan sel-sel (hyperplasia). Pembengkakan gingival hampir secara universal hasil akumulasi cairan dalam jaringan yaitu edema. Jaringan ginggiva membesar biasanya memiliki konsistensi lunak, biasanya lebih atau kurang ertem, dan berdarah pada saat dilakukan probing (Marakoglu, 2004).
Pembesaran gingival memilki efek samping yang paling umum terkait dengan pemberian obat seperti fenitoin/ dilantin (anti-konvulsan), siklosporin (imunosupresif), fedepin diltiazem (calcium channel block), Verapamil. Ciri klinis gingival enlargement pada pemberian obat yaitu pada tahap awal seperti manic-manik tanpa sakit marginal, sebelum terlibat radang permukaan gingival berbintil-bintil halus, kaku, lenting, mudah merah, tidak mudah berdarah. Bila lesi bertambah besar pembesaran tepi gingival interdental menyatu dan berkembang menjadi massa besar sehingga menutup pertengahan bahkan seluruh mahkota gigi (Marakoglu, 2004)
Pembesaran gingiva adalah salah satu efek samping yang paling umum yang terkait dengan pemberian fenitoin, yaitu obat anti-epilepsi paling sering digunakan. pembesaran gingiva, dalam hubungannya dengan fenitoin, pertama kali dijelaskan pada tahun 1939, dengan beberapa penulis berikutnya lain melaporkan pertumbuhan berlebih terkait dengan phenobarhital, asam valporic dan vigabatrin (Hassell dan Hefti, 1991)
Pembesaran, pertumbuhan jaringan gingival yang berlebihan dapat merusak estetis biasanya dikaitkan dengan pendamping umum leukemia dan scurvy dan tidak sering terlihat pada subyek yang mengalami lonjakan hormon pubertas, kehamilan dan menopause. Epilepsi merupakan suatu kondisi dimana seseorang mengalami kejang berulang karena proses yang kronis. Obat-obatan antiepilepsi yang tersedia saat ini

bertindak baik dengan menekan aktivitas neuronal pada titik fokus asal, baik dengan menghalangi mekanisme propagasi (Hassell dan Hefti, 1991)
Enlargement gingival, pada tahap kronis disebabkan oleh Plak dan OH jelek (iritasi tumpatan atau alat ortho ). Pada gambaran klinis tahap awal penggembungan kecil papila inter dental dan atau margin gingival bertambah besar menutup permukaan mahkota gigi. Biasanya pelan tanpa sakit kecuali jika ada komplikasi akut atau trauma.
Selain itu enlargement gingival terkait dengan factor sistemik, terjadi jika kondisi sistemik pasien terstimulasi iritan lokal :hormonal (kehamilan, pubertas, nutrisi (defisiensi vit C), alergidan non spesifik
Pada enlargement pada kehamilan ,terjadi pada marginal gingiva dan biasanya general. Bisa terjadi singel atau multipel tumor. Gingiva merah, mengkilat, lunak danhalus. Sering terjadi perdarahan spontan. Biasa terjadi 3 bulan kehamilan. Reduksi terjadi setelah selesai kehamilan. Hilang setelah iritasi lokal dihilangkan. (Hassell dan Hefti, 1991)
b. Tampakan Klinis Enlargement Gingiva
Menurut Narayanaswamy (2007) tampakan klinis enlargement gingiva, yaitu:

1. 1  Tampakan sedikit membalon pada papilla interdental atau marginal gingiva.
   
2. 2  Pada tahap awal itu menghasilkan tonjolan pada sekitar gigi yang telibat.
   
3. 3  Ukuran tonjolan dapat meningkatsampai menutupi bagian dari mahkota gigi
   
4. 4  Terjadi secara lokal maupun umum
   
5. 5  Peningkatan ukuran terjadi perlahan dan tanpa rasa sakit kecuali bila ditemukan infeksi terinfeksi
   Pembesaran pada gingiva mempengaruhi attach gingiva, margin gingiva serta
   

papila interdental. Permukaan fasial dan lingual mandibula dan rahang umumnya terpengaruh, namun keterlibatan mungkin terbatas pada salah satu rahang. Gingiva yang mengalami pembesaran tampak berwarna merah muda, tegas, dan memiliki konsistensi sedikit berkerut dan memiliki permukaan yang apabila diteliti berkarakteristik berkerikil. Dalam kasus yang parah gigi hampir sepenuhnya tertutup dan pembesaran hingga ke

vestibulum ori . Rahang tampak menyimpang karena pembesaran dari gingiva. Perubahan inflamasi sekunder umumnya terjadi pada margin gingiva (Carranza et al,2012)
Pembengkakan gingiva (Gingival Enlargement) dapat disebabkan karena adanya inflamasi juga dapat diklasifikasikan menjadi 2, yaitu:

1. Acute Inflammatory Enlargement
   Tampakan klinis: Terletak sebatas di gingiva margin atau interdental papila. Pembekakan bersifat lokalisasi, nyeri dan lesinya cepat berkembang meluas dengan tiba tiba. Pada tahap awal, muncul sebagai benjolan merah dengan permukaan halus mengkilat. Dalam 24-48 jam, lesi biasanya menjadi fluktuasi dan tampak adanya lubang dari eksudat yang tertekan.
   
2. Chronic Inflammatory Enlargement
   Tampakan klinis: umunya pembengkakan timbul di papillary atau gingiva margin dan dapat terlokalisasi atau generalized. Ukuran lesi meningkat, hingga lesi ditutupi sebagian dari crown gigi. Warna lesinya merah pekat atau merah kebiru- biruan, strukturnya lunak dan mudah pecah, dengan permukaan yang halus dan mengkilap dan memiliki tendensi untuk perdarahan. Progresivitasnya lamban dan tanpa rasa sakit, kecuali terdapat komplikasi infeksi akut dan trauma. Pembengkakan dapat terjadi berupa massa yang diskrit, sessile, atau pedunculated, hingga menyerupai tumor. Secara perlahan, akan mengalami pengurangan ukuran, diikuti eksaserbasi dan pembesaran yang terus-menerus.
   

c. Etiologi Enlargement Gingiva
Pembesaran pada gingiva papilari dan marjinal jelas merupakan temuan umum yang ada pada manusia yang sehat dan mamalia lainnya. Pembengkakan (“tumor”) adalah salah satu dari lima gejala kardinal peradangan. Pembengkakan gingiva hampir secara universal hasil akumulasi cairan dalam jaringan: edema. jaringan gingiva membesar biasanya memiliki konsistensi lunak, biasanya lebih atau kurang eritem, dan berdarah pada saat dilakukan probing. pembesaran gusi yang edematous dapat benar-

benar reversibel pada orang sehat, jika plak mikroba penyebab lokal, secara teratur dan efektif dihapus oleh prosedur membersihkan gigi mekanis (Marakoglu dkk., 2004)

Pembesaran, pertumbuhan jaringan gingival yang berlebihan dapat merusak

estetis biasanya dikaitkan dengan pendamping umum leukemia dan scurvy dan tidak

sering terlihat pada subyek yang mengalami lonjakan hormon pubertas, kehamilan dan

menopause. Epilepsi merupakan suatu kondisi dimana seseorang mengalami kejang

berulang karena proses yang kronis. Obat-obatan antiepilepsi yang tersedia saat ini

bertindak baik dengan menekan aktivitas neuronal pada titik fokus asal, baik dengan

menghalangi mekanisme propagasi(Hassell dan Hefti, 1991)

Pembesaran gingiva adalah salah satu efek samping yang paling umum yang

terkait dengan pemberian fenitoin, yaitu obat anti-epilepsi paling sering digunakan.

pembesaran gingiva, dalam hubungannya dengan fenitoin, pertama kali dijelaskan pada

tahun 1939, dengan beberapa penulis berikutnya lain melaporkan pertumbuhan berlebih

terkait dengan phenobarhital, asam valporic dan vigabatrin (Hassell dan Hefti, 1991)

d. Histopatologis Enlargement Gingiva

Pada peradangan gingiva, perubahan histopatologi menyebabkan perdarahan gingiva akibat dilatasi, pembengkakan kapiler, dan penipisan atau ulserasi epitel. Karena kapiler membengkak dan menjadi lebih dekat ke permukaan, menipis, epitelium kurang protektif, dan stimuli yang secara normal tidak melukai dapat menyebabkan rupture pada kapiler dan perdarahan gingiva.

1. Perubahan patologis berhubungan dengan mikroorganisme sulkus gingival yang memproduksi ( LPS, collagenase, hyaluronidase, protease, chondroitin sulfatase pada endotoxin ) akan mengakibatkan kerusakan pada epitel dan jaringan ikat, konstituen antar sel sehingga akan memperluas ruang antar sel dan ini semua mengakibatkan bakteri masuk (Reichart, 2000)
   
2. Perubahan Histopatologis Konsistensi Gingiva pada Gingivitis Kronis
   
3. Infiltrasi cairan dan sel-sel dari eksudat inflamasi
   
4. Degenerasi jaringan ikat dan epitel.
   
5. Proliferasi epitel dan fibrosis dengan inflamasi kronis yang lama
   

6. Perubahan Histopatologis Konsistensi Gingiva pada Gingivitis Akut
   
7. Odema yang difus pada permulaan inflamasi akut, infiltrasi lemak pada xantomatosis
   
8. Nekrosis dengan pseudo membran yang berisi PMNs, sel epitel yang degenerasi
   
9. Inter dan intra seluler oedem dengan degenersi nukleus & sitoplasma, dengan
   dinding rupture
   (Dumitrescu, 2010)
   Secara Histopatologi terjadinya gingivitis sampai periodontitis sudah pernah
   

dijabarkan oleh Page dan Schroeder (1976) dalam beberapa tahapan: lesi awal timbul 2-4 hari diikuti gingivitis tahap awal, dalam 2-3 minggu akan menjadi gingivitis yang cukup parah.
Patogenesis penyakit periodontal dibagi menjadi beberapa tahap: 1. Lesi Awal
Bakteri adalah penyebab utama dari penyakit periodontal, namun pada tahap ini hanya menyerang jaringan dalam batas normal dan hanya berpenetrasi superfisial. Bakteri plak memproduksi beberapa faktor yang dapat meyerang jaringan baik secara langsung maupun tidak langsung dengan cara merangsang reaksi imun dan inflamasi. Plak yang terakumulasi secara terus menerus khususnya diregio interdental yang terlindung mengakibat inflamasi yang cenderung dimulai pada daerah papila interdental dan meneyebar dari daerah ini ke sekitar leher gigi.
Perubahan terlihat pertama kali di sekitar pembuluh darah gingiva yang kecil, disebelah apikal dari epitelium jungtion. Pembuluh ini mulai bocor dan kolagen perivaskular mulai menghilang, digantikan dengan beberapa sel inflamasi, sel plasma dan limfosit-terutama limfosit T-cairan jaringan dan protein serum. Disini terlihat peningkatan migrasi leukosit melalui epitelium fungsional dan eksudat dari cairan jaringan leher gingiva. Selain meningkatnya aliran eksudat cairan dan PMN, tidak terlihat adanya tanda-tanda klinis dari perubahan jaringan pada tahap penyakit ini.

2. Gingivitis Dini
   Bila deposit plak masih tetap ada, perubahan inflamasi tahap awal akan berlanjut disertai dengan meningkatnya aliran cairan gingiva dan migrasi PMN. Perubahan yang terjadi baik pada epithekium jungtion maupun pada epithelium krevikular merupakan tanda dari pemisahan sel dan beberapa proleferasi dari sel basal. Fibroblas mulai berdegenerasi dan bundel kolagen dari kelompok serabut dentogingiva pecah sehingga seal dari cuff marginal gingiva menjadi lemah. Pada keadaan ini terlihat peningkatan jumlah sel-sel inflmasi, 75 % diantaranya terdiri dari limfosit. Juga terlihat beberapa sel plasa dan magrofag. Pada tahap ini tanda-tanda klinis dari inflamasi makin jelas terlihat. Papila interdental menjadi lebih merah dan bangkak serta mudah berdarah pada saat penyondean.
   
3. Gingivitis tahap lanjut
   Dalam waktu 2-3 minggu, akan terbentuk gingivitis yang lebih parah lagi. Perubahan mikroskopik terlihat terus berlanjut, pada tahap ini sel-sel plasa terlighat mendominasi. Limfosit masih tetap ada dan jumlah makrofag meningkat. Pada tahap ini sel mast juga ditemukan. Imunoglobulin, terutama IgG ditemukan di daerah epithelium dan jaringan Ikat. Gingiva sekarang berwarna merah, bengkak dan mudah berdarah. Dengan bertambah parahnya kerusakan kolagen dan pembengkakan inflmasi, tepi gingiva dapat dengan mudah dilepas dari permukaan gigi, memperbesar kemungkinan ternetuknya poket gingiva atau poket Palsu (‘false pocket’). Bila oedem inflamasi dan pembengkakan gingiva cukup besar, maka poket gingiva biasanya juga cukup dalam. Pada tahap ini sudah terjadi degenerasi sel-sel epitelium jungtion dan beberapa berproliferasi dari lapisan basal ke jaringan ikat di bawahnya, namun pada tahapan ini belum terlihat adanya mugrasi sel-sel epithelial dalam jumlah besar ke permukaan akar.
   Bila inflamasi sudah menyebar disepanjang serabut transeptal, maka akan terlihat adanya resorbsi puncak tulang alveolar. Resorbsi ini bersifat reversibel terutama dalam hubungannya dengan pemulihan inflamasi. Salah satu tanda penting dri penyakit ini adalah tidak ditemukannya bakteri pada epithelium maupun pada
   

jaringan ikat. Karena jaringan fibrosa rusak pada adrah inflamsi aktif, pada beberapa daerah agak jauh terlihat adanya proliferasi jaringan fibrosa dan pembentukan pembuluih darah baru. Aktivitas pemulihan yang produktif ibni merupakan karekteristrik yang sangat penting dari lesi kronis dan pada keadaan iritasi serta inflamasi jangka panjang, elemen jaringan fibrosa akan menjadi komponen utama dari perubahan jaringan. Jadi, kerusakan dan perbaikan berlangsung bergantian dan proporsi dari tiap-tiap proses ini akan mempengaruhi warna dan bentuk gingiva. Bila inflamsi dominan, jaringan akan berwarna merah, lunak dan mudah berdarah;bila produksi jaringan fibrosa yang dominan, gingiva akan menjadi keras dan berwarna merah muda walaupun bengkak perdarahan kurng , bahkan tidak ada (Regezi, 2012)
d.1a Histopatologi Enlargement Gingival Inflamasi Kronis
Gambaran histopatologi pada enlargement gingiva inflamasi kronis menunjukkan terjadi eksudatif dan proliferatif yang menandakan adanya inflamasi kronis. Lesi secara klinis terlihat berwarna merah tua atau merah kebiru-biruan, lunak dan rapuh dengan permukaan halus dan mengkilap, mudah berdarah, didominasi sel radang, cairan dengan pembengkakan pembuluh darah, dan berkaitan dengan perubahan degeneratif. Lesi yang relatif keras, resilien, dan berwarna merah muda memiliki komponen fibrous yang lebih besar terutama didominasi oleh fibroblast dan serat kolagen.

Perubahan Klinis	Gambaran Mikroskopis
1. Pembengkakan lunak yang dapat membentuk lubang sewaktu ditekan	1. Infiltrasi cairan dan eksudat pada peradangan
2. Gingiva lunak pada saat probing dan area permukaan pinpoint tampak kemerahan	2. Degenerasi jaringan konektif dan epitel yang memicu peradangan dan; Perubahan pada jaringan konektif - epitel dengan jaringan konektif yang mengalami pembengkakan dan peradangan, meluas sampai ke permukaan jaringan epitel, penebalan

	epitel, edema dan invasi leukosit, dipisahkan oleh daerah yang mengalami elongasi terhadap jaringan konektif
3. Konsistensi kaku dan kasar	3. Fibrosis dan proliferasi epitel akibat peradangan kronis yang berkepanjangan

d.1b Histopatologi Enlargement Gingival Inflamasi Akut (Abses Gingiva)
Abses gingival mengandung purulen di jaringan ikat dikelilingi oleh infiltrasi difus leukosit polimorfonukleus, edema jaringan dan pembengkakan pembuluh darah. Permukaan epitel mempunyai berbagai macam derajat edema intra dan ekstraseluler, adanya invasi leukosit dan kadang-kadang terjadi ulserasi.

Perubahan Klinis

Gambaran Mikroskopis

1. Pembengkakan dan gingiva yang lunak

1. Edema yang berasal dari peradangan akut

2. Debris berwarna keabu-abuan

2. Nekrosis dengan pembentukan membran yang terdiri dari bakteri, leukosit polimorfonuklear, dan degenerasi epitel fibrous

3. Pembentukan vesikel

3. Edema interseluler dan intraseluler dengan degenerasi nukleus dan sitoplasma, dan rupture dinding sel

e. Perawatan Enlargement Gingiva

Perawatan gingival enlargement kronis membutuhkan penekanan pada kontrol plak, menghilangkan iritasi lokal (kalkulus, karies, restorasi yang jelek, ortodontic braces) dan mengidentifikasi faktor sistemik, yang termasuk faktor sistemik yaitu

kekurangan vitamin,leukimia,perubahan hormon saat kehamilan. Enlargement gingiva berkurang setelah faktor etiologinya dihilangkan,namun terdapat pilihan lain yang membutuhkan pembedahan (gingivektomi atau prosedur flap). Pada pasien leukimia, cek waktu perdarahan dan pembekuan darah (Ruhadi dan Aini, 2005)
Ada dua tipe dasar respons jaringan terhadap pembesaran gingiva yang mengalami keradangan yaitu edematous dengan tanda gingiva halus, mengkilat, lunak dan merah, serta fibrous dengan tanda gingiva lebih kenyal, hilangnya stippling dan buram, biasanya lebih tebal, pinggiran tampak membulat. Perawatan periodontal diawali dengan fase perawatan tahap awal yang meliputi dental health education (DHE), supra dan subgingival scaling, dan polishing. Pada gingivitis hiperplasi dapat dirawat dengan scaling, bila gingiva tampak lunak dan ada perubahan warna, terutama bila terjadi edema dan infiltrasi seluler, dengan syarat ukuran pembesaran tidak mengganggu pengambilan pada permukaan gigi. Apabila gingivitis hiperplasi terdiri dari komponen fibrotik yang tidak bisa mengecil setelah dilakukan perawatan scaling atau ukuran pembesaran gingiva menutupi deposits pada permukaan gigi, dan mengganggu akses pengambilan deposits, maka perawatannya adalah pengambilan secara bedah (gingivektomi) (Ruhadi dan Aini, 2005)
Gingivektomi adalah pemotongan jaringan gingival dengan membuang dinding lateral poket yang bertujuan untuk menghilangkan poket dan keradangan gingival sehingga didapat gingiva yang fisiologis, fungsional danestetik baik. Keuntungan teknik gingivektomi adalah teknik sederhana, dapat mengeliminasi poket secara sempurna, lapangan penglihatan baik, morfologi gingival dapat diramalkan sesuai keinginan. Setelah 12–24 jam, sel epitel pinggiran luka mulai migrasi ke atas jaringan granulasi. Epitelisasi permukaan pada umumnya selesai setelah 5–14 hari. Selama 4 minggu pertama setelah gingivektomi keratinisasi akan berkurang, keratinisasi permukaan mungkin tidak tampak hingga hari ke 28–42 setelah operasi (Ruhadi dan Aini, 2005)
Repair epithel selesai sekitar satu bulan, repair jaringan ikat selesai sekitar 7 minggu setelah gingivektomi. Vasodilatasi dan vaskularisasi mulai berkurang setelah hari keempat penyembuhan dan tampak hampir normal pada hari keenam belas.6 Enam minggu setelah gingivektomi, gingiva tampak sehat, berwarna merah muda dan kenyal.9

Kenyataannya secara klinis perawatan gingivitis hiperplasi dengan perawatan gingivektomi sering menimbulkan kekambuhan (Ruhadi dan Aini, 2005)
Perawatan drug-induced gingiva; enlaregement mungkin terjadi setelah pengobatan atau medikasi dihentikan. Perawatan ini dengan kontrol plak dan menghilangkan iritan lokal, jika pembesaran gingiva mengganggu estetik atau mastikasi dapat dilakukan gingivektomi (Hall,2003)
1. Gingivektomi
Gingivektomi adalah eksisi gingiva dengan cara pengambilan dinding poket yang menutupi permukaan gigi. Gingivektomi juga bertujuan menghilangkan semua deposit dan menghaluskan permukaan akar. Selain pengambilan jaringan yang rusak dan iritasi lokal, gingivektomi juga bertujuan membentuk lingkungan yang menguntungkan untuk penyembuhan gingiva dan mengembalikan kontour gingiva (Carranza, 1996)
a. Indikasi:

• Adanya poket supraboni kedalaman lebih dari 4mm yang tetap ada walaupun sudah dilakukan skaling dan pembersihan mulut yang cermat berkali—kali.
  
• Adanya pembengkakan gingiva yang menetp dimana pocket sesungguhnya
  dangkal namun terlihat pembesaran gingival yang cukup besar (gingival
  enlargment)
  
• Pembesaran jaringan gingiva merupakan jaringan fibrous dan keras, maka
  gingivektomi merupakan perawatan yang cocok dan dapat memberikan hasil
  yang memuaskan.
  
• Falp perikoronal
  
• Hiperplasi inflamatif kronis
  
• Perikoronitis
  

b. Teknik:

1. 1)  anastesi.
   
2. 2)  menentukan dasar poket dengan poket marking forcep dimulai dari permukaan distal gigi terakhir dan diteruskan sampai ke anterior lalu akan didapatkan bleeding point sebagai dasar poket.
   
3. 3)  Insisi menggunakan scalpel pada bagian permukaan fasial dan lingual sampai bagian distal gigi yang bersangkutan dengan pisau periodontal. Insisi dimulai agak ke arah apikal dari bleeding point.
   
4. 4)  Eksisi sesuai dengan insisi yang telah dibuat dengan menggunakan scalpel. Eksisi dilakukan sedemikian rupa sehingga membentuk sudut 45 derajat (mengarah ke koronal) dengan sumbu gigi dan sampai mencapai bagian apikal dasar poket.
   

5. 5)  Menghilangkan dinding poket yang sudah tereksisi , membersihkan area dengan irigasi antiseptik dan membersihkan deposit yang terdapat pada akar gigi (scaling dan root planning)
   
6. 6)  Kuret jaringan granulasi yang ada secara hati-hati dan hilangkan sisa kalkulus dan sementum yang nekrosis sehingga permukaan gigi bersih dan halus
   
7. 7)  Gingivoplasty, untuk membentuk kembali gingiva sesua bentuk fisiologis setelah poket dihilangkan dengan bur intan atau pisau bermata lebar untuk mengerok jaringan
   
8. 8)  Irigasi dengan larutan hidrogen peroksida atau larutan saline, kemudian tekan dengan kasa kering 2-3menit untuk menghentikan perdarahan
   
9. 9)  Tutup area luka dengan periodontal pack
   
10. 10)  pemberian antibiotik dan analgetik
    
11. 11)  Kontrol. Dilakukan pengecekan pada keadaan post gingivektomi, kebersihan
    rongga mulut (OH) dan periodontal pack dilepas
    

2. Scaling & Root Planning
Skaling adalah prosedur yang cermat untuk menghilangkan mikroorganisme, plak, dan menghaluskan bagian gigi yang kasar selain itu skeling bertujuan untuk menghilangkan biofilm, kalkulus dan toksin yang berada pada poket periodontal untuk mendapatkan respon penyembuhan.Root planing adalah proses dimana sisa kalkulus yang berada di sementumdikeluarkan dari akar untuk menghasilkan permukaan gigi yang halus, keras, dan bersih. scaling root planing (SRP) yaitu menghilangkan deposit keras dan lunak serta bakteri yang menempel pada permukaan gigi dan dalam subgingiva,sehingga mengeliminasi bakteri. Tujuan utamadari scaling dan root planing untuk memulihkan kesehatan gusi secara menyeluruh untuk

menghapuselemen yang dapat menyebabkan inflamasi gusi dari permukaan gigi. Instrumentasi telah terbuktisecara dramatis mengurangi jumlah mikroorganisme subgingiva dan menghasilkan pergeseran dalamkomposisi plak subgingiva dari tingginya jumlah gram negatif anaerob satu didominasi oleh bakteri gram positif fakultatif yang kompatibel dengan kesehatan (Grant,1988)
Indikasi: chronic inflammatory enlargement, drug associated gingival enlargement, leukemic gingival enlargement, pembesaran gingiva berkaitan dengan hormonal.
3. Kontrol Plak
Kontrol plak adalah prosedur yang dilakukan oleh pasien di rumah dengan tujuan untuk:

1. 1)  Menyingkirkan dan mencegah penumpukan plak dan deposit lunak (materi alba dan debris makanan) dari permukaan gigi dan gingiva sekitarnya.Hal ini merupakan tujuan utama dari kontrol plak. Dengan penyingkiran serta penghambatan penumpukan plak, kontrol plak berarti menghambat pembentukan kalkulus.
   
2. 2)  Menstimulasi atau memasase gingiva sehingga terjadi peningkatan tonus gingiva, keratinisasi permukaan, vaskularisasi gingiva, dan sirkulasi gingiva. Sampai saat ini kontrol plak masih mengandalkan pada pembersihan secara mekanis. Meskipun telah dikembangkan bahan-bahan kimia yang bersifat antiplak, hasil- hasil penelitian menunjukkan bahwa kontrol plak secara kimiawi hanyalah sebagai penunjang dan bukan pengganti kontrol plak secara mekanis. contoh: sikat gigi, dental floss, irigasi oral, obat kumur, disclosing agent.
   (Wolf, 2006)
   

BAB III KESIMPULAN

1. 1  Etiologi enlargement gingiva meliputi inflamasi, Drug Induced, herediter, atau faktor sistemik berupa kehamilan atau penyakit leukemia.
   
2. 2  Enlargement gingiva dapat diklasifikasikan menjadi dua, yaitu inflamatori akut dan kronis, tergantung perjalanan penyakitnya. Dua klasifikasi tersebut dapat dibedakan dari tampakan klinis dan hasil pemeriksaan penunjang.
   
3. 3  Perawatan enlargement gingiva meliputi kontrol plak, scalling dan root planning, serta gingivektomi, tergantung indikasi dan keparahan enlargement gingiva yang diderita.
   

DAFTAR PUSTAKA

Be, K.N. 1987. Preventive Dentistry. Yayasan Kesehatan Gigi Indonesia: Bandung.
Carranza. 1996. Clinical Periodontology. Elsevier Saunders. Missouri
DEPKES RI, 1999. Public Health. Depkes : Jakarta
Dumitrescu, Alexandria L . Etiology and Pathogenesis of Periodontal Disease. New York: Springer
Ghom AG. 2005.Textbook of Oral Medicine. NewDelhi: Jaypee
Grant DS, Stern IB. 1988. Periodontics 6th Edition. CV Mosby and Co St Louis.
Hall WB. 2003.Critical Decision in Periodontology 4th edition.BC Decker Inc. Hamilton Ontario
Hassell, T.M. dan Hefti, A.F. Drug-Induced Gingival Overgrowth: Old Problem, New Problem Critical Reviews in Oral Biology and Medicine, 2(1): 103—137 (1991)
Manson J.D. dan Eley B.M. 1993. Buku Ajar Periodonti. Edisi kedua Hipokrates: Jakarta
Marakoglu, I., Gursoy, U.K., Cakmak, H., Marakoglu, K. Phenytoin-induced gingival overgrowth in epilepsy patients. Yonsei medical Journal, 2004; 45: 337-340
Narayanaswamy , K.K,.2007.Review of Clinical Periodontology. Jaypee: New Delhi
Newman M. G., Takei H. H., Carranza F. A. 2002. Carranza’s clinical periodontology. 9th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co.
Nield, J.S. 2003. DE Foundation of Periodontitis for Dental Hygienist. Lippincott, Williams and Wilkins: Philadelpia.

Harsanur, Itjiningsih Wangidjaja, 1995. Anatomi Gigi. EGC : Jakarta

Regezi; Sciuba; Jordan . 2010 . Sixth Edition: Oral Pathology: Clinical Pathologic Correlations . Elsevier: Missouri
Reichart, Peter A; Philipsen, Hans Peter . 2000 . Oral Pathology . Thieme: New York
Ruhadi Iwan, Izzatul Aini. 2005. Kekambuhan gingivitis hiperplasi setelah gingivektomi. Maj. Ked. Gigi. (Dent. J.), Vol. 38. Page : 108–111.
Sriyono, Widayanti N. 2005. Pengantar Ilmu Kedokteran Gigi Pencegahan. Jogyakarta Medika, Fakultas Kedokteran Gigi, UGM
The American Academy of Oral Medicine. 2007. http://www.aaom.com/patients/gingival- enlargement/
Wolf HF, Hassell TM. 2006. Color Atlas of Dental Hygiene: Periodontology. Thieme. German